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L’hémodialyse
L’hémodialyse est un processus d'épuration du sang grâce à un filtre spécial appelé dialyseur. Pour réaliser cette thérapie de dialyse, des quantités relativement importantes de sang doivent être traitées dans un intervalle de temps relativement court.
L'hémodialyse est la thérapie de remplacement rénal la plus courante utilisée pour traiter l'insuffisance rénale terminale (IRT). Elle est principalement réalisée dans un centre de dialyse sous la supervision d'un personnel médical expérimenté. Pendant le traitement, le sang est épuré dans le dialyseur et l'excès d'eau est éliminé. Le processus de nettoyage du sang ne devrait normalement pas causer de douleur et de nombreux patients verront leur état s'améliorer, en particulier au début du traitement par dialyse. Cependant, si vous ne vous sentez pas bien ou si vous êtes mal à l'aise pendant le traitement, vous devez le signaler au personnel qui vous aidera. En fonction de vos antécédents médicaux, vous bénéficierez généralement une séance d'hémodialyse trois fois par semaine, avec une durée moyenne de 4 à 5 heures par séance.
Un point d'accès vasculaire spécial est établi pour soutenir le traitement de dialyse chronique (une fistule ou une dérivation artério-veineuse). Il est également possible d'utiliser un cathéter veineux central (CVC).
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Pendant le traitement par hémodialyse, le sang est prélevé dans votre corps pour être détoxifié
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Une pompe sur le générateur de dialyse pompe le sang de votre corps à travers le dialyseur et vous le renvoie.
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Le dialysat est une solution d'eau pure, d'électrolytes et de sels, tels que le bicarbonate et le sodium. Le circuit du dialysat est séparé de la partie du circuit sanguin par la membrane du dialyseur.
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Pour l'hémodialyse, un bon accès vasculaire est essentiel pour pouvoir effectuer un traitement de dialyse. Il implique l'utilisation de vaisseaux sanguins, souvent difficilement accessibles ou dont la pression est trop faible. Par conséquent, de nombreux patients ont une connexion vasculaire, également appelée fistule artério-veineuse (AV) ou dérivation de dialyse. Il s'agit de la méthode la plus couramment utilisée pour l'accès vasculaire.
Pour l'hémodialyse, un bon accès vasculaire est essentiel pour pouvoir effectuer le traitement. C'est pourquoi de nombreux patients ont une fistule AV, placée entre l'artère et la veine de l'avant-bras.
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La création d'une fistule implique une petite intervention sur le poignet ou le bras pour relier une veine et une artère. L'opération dure environ une heure. Elle est généralement réalisée sous anesthésie locale et vous passerez une partie de la journée à l'hôpital. La jonction d'une veine à une artère crée un flux sanguin pulsatile, plus rapide et plus turbulent dans la veine. La paroi de la veine s'épaissit et grossit. Elle finit par devenir visible sous la peau, ressemblant un peu à une grosse varice. Lorsque vous le touchez, vous pouvez ressentir un "bourdonnement". Cette sensation est très importante, car elle signifie que la fistule fonctionne correctement.
La fistule cicatrise en quelques jours, mais il faut plusieurs semaines avant qu'elle soit prête à être utilisée comme point d'accès vasculaire. Surveillez attentivement tout risque d'infection : rougeur, gonflement, douleur, pouls élevé ou fièvre. Si vous constatez l'un de ces signes, contactez immédiatement votre centre de dialyse.
Outre la fistule AV, il existe deux autres types principaux d'accès vasculaire pour le traitement par hémodialyse : le greffon d'accès vasculaire ainsi que le cathéter veineux central.
Un greffon est une petite pièce de plastique insérée entre une artère et une veine dans le bras ou la cuisse. Si les veines d'un patient sont trop petites ou trop faibles pour permettre la création d'une fistule AV, un greffon synthétique (fabriqué à partir d'un matériau synthétique) ou une veine naturelle, provenant par exemple de vos mollets, peut être utilisé pour former une connexion entre une artère et une veine. Le greffon est placé sous la peau comme une veine naturelle. Par rapport aux fistules artério-veineuses (FAV), les greffons (GVA) ont tendance à avoir plus de problèmes de coagulation ou d'infection et doivent être remplacés plus tôt, mais un greffon bien entretenu peut durer des années. Le greffon et la fistule AV se trouvent sous la surface de la peau.
Un cathéter peut être utilisé lorsque, pour une raison quelconque, une fistule n'est pas possible ou si une fistule AV n'est pas prête au début de la dialyse. Un cathéter veineux central est un tube en plastique placé par un médecin dans une veine centrale du cou ou de la poitrine. Le tube dépasse d'environ 15 cm de la peau et un pansement est placé à l'endroit où il pénètre dans la peau. Le pansement doit rester propre et sec et il faut faire très attention lorsque l'on prend un bain ou que l'on se lave les cheveux. Le tube est facilement recouvert par les vêtements.
Les cathéters peuvent se boucher, s'infecter ou provoquer un rétrécissement des veines dans lesquelles ils sont placés. Avec des soins appropriés, un cathéter peut constituer une alternative utile pendant la cicatrisation de votre fistule ou de votre greffe, ou vous permettre de bénéficier d'une dialyse lorsque d'autres formes d'accès vasculaire ne sont pas disponibles.
Les cathéters étant sujets aux infections, il est vivement recommandé de respecter les principes suivants :
Les patients en insuffisance rénale terminale souffrent des effets toxiques des déchets produits par leur propre métabolisme. Les reins sains sont une unité de purification du corps et cette fonction est altérée lorsque des reins endommagés ne peuvent plus nettoyer le sang correctement. Pendant l'hémodialyse, le sang est retiré de l'organisme, détoxifié puis réinjecté dans l'organisme. C'est pourquoi la dialyse est souvent appelée "traitement extra-corporel", du fait que la fonction de purification est désormais réalisée par une machine à l'extérieur du corps. Les progrès de la médecine proposent aujourd'hui différentes possibilités de purification extra-corporelle. Votre médecin vous décrira quelle modalité et traitement est le plus adapté à votre cas.
Comme nous l'avons déjà vu, le dialyseur se compose de deux parties principales : une partie pour votre sang et l'autre pour le dialysat. Ces deux parties sont séparées l'une de l'autre par la membrane du dialyseur. Le sang et le dialysat ne sont jamais mélangés et sont toujours séparés. Les cellules sanguines, les protéines et autres éléments importants restent dans votre sang parce qu'ils sont trop gros pour traverser la membrane. Les déchets plus petits comme l'urée, le sodium et le potassium ainsi que le liquide en excès traversent la membrane et sont éliminés. Des modifications peuvent être faites à la solution de dialysat pour répondre à des besoins spécifiques et sont établies lors de votre prescription de dialyse.
Un grand nombre d'éléments très variés sont éliminés pendant la dialyse. Comme l'alimentation de chaque individu est différente, les quantités de déchets produits par le métabolisme et qu'il faut éliminer diffèrent de chaque personne. Des reins sains régulent également la composition d'éléments particuliers tels que les électrolytes, l'eau, les minéraux, oligo-éléments, etc... Il est donc nécessaire que le générateur de dialyse prenne en charge cette fonction de régulation en plus de l'élimination des toxines. Cela joue un rôle, par exemple, chez le patient souffrant de troubles acido-basiques, ce qui est très fréquent chez les patients dialysés.
L'efficacité de la dialyse dépend de la capacité à prélever le sang de votre corps et à le faire circuler dans le dialyseur. On utilise l'accès vasculaire dont vous disposez actuellement. Une ligne à sang est fixée à votre abord vasculaire et une pompe, intégrée au générateur d'hémodialyse, aspire le sang de votre corps, le fait circuler dans le dialyseur et vous le renvoie. Vous remarquerez que le sang passe dans un circuit continu : depuis votre corps jusqu'au dialyseur, puis revient de nouveau à vous. Ceci signifie que seule une petite quantité de sang est à l'extérieur de votre corps pendant un moment donné.
L'appareil d'hémodialyse assure plusieurs fonctions différentes, toutes destinées à rendre votre traitement aussi efficace et sûr que possible. C'est comme un grand ordinateur avec une pompe. Il pompe le sang, le fait circuler dans un dialyseur et garde en mémoire :
Il est également chargé de mélanger le concentré de dialysat et l'eau pure. Cela permet d'évacuer les toxines à travers la membrane du dialyseur.
Une fois que vous avez été « connecté » et que le traitement de dialyse a commencé, vous êtes libre de faire ce que vous souhaitez, mais il est important de veiller à faire des mouvements lents du bras porteur de votre fistule AV et de ne pas tirer sur les lignes à sang afin de ne pas arracher vos aiguilles durant le traitement. Vous pouvez faire diverses choses pendant votre traitement :
L'infirmière vérifiera aussi votre pression artérielle et votre pouls au moins toutes les heures, et notera les paramètres du générateur pour s'assurer que votre traitement se poursuit correctement. Vous aurez aussi le temps de poser des questions sur la dialyse
L'une des fonctions du générateur de dialyse est de surveiller votre traitement afin de s'assurer que vous êtes en sécurité pendant votre dialyse. Pendant toute la dialyse, il mesure la pression dans les lignes à sang et le dialyseur. Le générateur mesure également le débit sanguin, la température et le mélange du dialysat. Lorsque votre traitement commence, votre infirmière définit des limites pour toutes ces pressions. Si la machine détecte qu'une de ces pressions est en dehors des limites, elle se met en alarme pour informer l'infirmière du problème. Avec certaines des alarmes, le générateur arrête la pompe ou le débit de dialysat. C'est pour s'assurer que vous êtes en sécurité jusqu'à ce que le problème soit résolu. C'est pourquoi il est très important de ne pas arrêter l'alarme du générateur et laisser l'infirmier/e se charger de la gestion de l'alarme. Lorsqu'il est temps de rentrer chez soi, l'appareil émet également une alarme.
Des crampes surviennent généralement dans les jambes et peuvent être désagréables. Plusieurs raisons expliquent la survenue de crampes, et elles varient d'un patient à un autre. La cause la plus courante est liée à l'élimination de volumes importants de liquide pendant la dialyse. Dès que vous sentez le début d'une crampe, dites-le au personnel soignant afin qu'il puisse vous aider et l'empêcher de s'aggraver.
Le risque d'infection persiste pendant la dialyse en raison de la nature du traitement. Le personnel de dialyse est formé aux méthodes visant à réduire les risques d'infection, mais vous avez aussi un rôle à jouer. Lorsque vous entrez ou que vous quittez la salle de traitement, vous devez vous laver les mains ou faire une friction avec une solution hydro-alcoolique. Il faut toujours prévenir le personnel infirmier avant de commencer la dialyse si vous pensez avoir des signes d'infection tels que : rougeur, chaleur, gonflement, douleur, fièvre ou écoulements de votre accès vasculaire.
Au centre de dialyse
Chez vous
Lorsque votre traitement de dialyse est terminé, votre sang épuré est restitué, et vous êtes déconnecté du générateur de dialyse. Si vous utilisez un cathéter veineux central, il est verrouillé jusqu'au prochain traitement. Cependant, si vous utilisez une fistule ou un greffon, les aiguilles sont retirées et vous ne pourrez quitter le centre de dialyse que lorsque l'infirmière sera sûre que le saignement s'est arrêté. Votre tension artérielle sera vérifiée pour s'assurer que vous pouvez vous lever sans problème de votre fauteuil. C'est important car vous sentir mal juste après vous être levé à la suite du traitement. On vérifie à nouveau votre poids et on l'enregistre. Cette évaluation est importante et votre infirmière veut s'assurer que vous pouvez en sécurité quitter la salle de dialyse en toute sécurité en attendant votre retour à la maison. Si, à tout moment, vous ne vous sentez pas bien, assurez-vous d'en informer l'infirmière avant de quitter le centre de dialyse.
Il est très important de respecter le temps de dialyse prescrit par votre médecin. C'est la garantie pour vous d'une bonne épuration de votre sang et vous permettra d'attendre la prochaine séance se dialyse en toute sérénité. Le temps nécessaire à votre séance de dialyse dépend de :
On vous demandera peut-être de faire quelques exercices pour aider la fistule AV à se développer et à mûrir. Ce « processus de maturation » dure environ 6 à 8 semaines. Les petites balles molles spécialement conçues pour l'entraînement à la fistule AV sont les mieux adaptées à cet exercice. Vous prenez les balles dans votre main et les pressez dans un mouvement de pompage. Vous apprenez également à prêter attention à l'excitation de la fistule AV chaque jour. Le frisson est un signe de la circulation sanguine dans la fistule AV. Vous pouvez le sentir avec votre main. Certains patients utilisent également un stéthoscope pour écouter ce que l'on appelle le souffle. Le soin des plaies et le changement régulier des pansements constituent l'essentiel des soins à apporter à une fistule AV. Le bras de la fistule AV peut être nettoyé par lavage, généralement après 12 à 24 heures. Dans le cadre de l'hygiène personnelle générale, vous pouvez également appliquer une crème à l'aide d'une pommade facilement absorbable. Pour prévenir d'éventuelles complications (telles que les infections de la fistule AV), il est très important que la peau soit intacte et bien protégée.
La ponction de la fistule AV étant une procédure invasive, toutes les mesures d'hygiène préopératoires habituelles sont respectées. Le personnel de dialyse (médecins ou infirmières) est parfaitement formé à cet effet et y prête une attention particulière. Les patients dialysés doivent également prendre soin de leur hygiène, car ils peuvent être particulièrement vulnérables aux infections en raison de leur maladie et de leur résistance réduite. Le bras de la fistule AV est d'abord lavé, puis nettoyé à l'aide d'un désinfectant. Le personnel de dialyse utilise des gants et termine le processus en appliquant des pratiques strictes de contrôle des infections. Ici, les règles d'hygiène standardisées sont respectées par le personnel de dialyse.
Une fois que la fistule s'est développée, elle peut durer très longtemps. Certains patients ont une fistule qui fonctionne encore après 30 ans. Toutefois, si vous êtes âgé au moment de la création de la fistule ou si vous souffrez d'autres problèmes de santé tels que le diabète, la fistule peut ne pas durer aussi longtemps.
Pendant la dialyse, deux aiguilles sont généralement placées dans la fistule. Une aiguille extrait le sang et le transfère à la machine pour qu’il puisse être nettoyé. L’autre aiguille renvoie le sang traité dans le corps. Les aiguilles sont fixées par des tubes en plastique à un filtre spécial appelé dialyseur.
Gardez votre bras propre et lavez-le tous les jours. Votre infirmière sera en mesure de vous conseiller sur le meilleur type de matériel de nettoyage et de soins de la peau à utiliser. Surveillez les signes d’infection. Il peut s’agir d’une sensibilité, d’un gonflement ou de rougeurs au-dessus de la fistule/greffon. Vous pouvez également avoir de la fièvre. Si vous pensez que la fistule/greffon a cessé de fonctionner ou que vous avez une infection, contactez immédiatement le centre de dialyse pour obtenir des conseils. Évitez de porter des vêtements serrés ou une montre sur le bras d’accès. Évitez de prendre votre tension artérielle sur le bras avec la fistule. Évitez de prélever des échantillons de sang dans le bras d'accès (sauf pendant le traitement HD ou avec l’approbation de l’unité rénale). Évitez de dormir sur le bras d'accès. Évitez de porter des sacs de courses lourds sur le bras d'accès.
Toujours laver le bras d’accès avant chaque traitement par dialyse. Ne touchez pas la peau autour de votre accès après que l’infirmière a nettoyé votre bras en préparation de l’insertion de vos aiguilles. Ne pas tousser ou éternuer sur le site d’accès pendant la dialyse. Une fois les aiguilles retirées, n’appliquez qu’une légère pression pour arrêter le saignement. Et n’appuyez que sur l’endroit où se trouvait l’aiguille. Lorsque vous rentrez chez vous, ne grattez pas autour des sites des aiguilles et ne retirez pas les croûtes.
Si vous vérifiez votre fistule/greffon et pensez que vous n’entendez pas ou ne sentez pas le sang traverser, il se peut qu’ils aient arrêté de fonctionner. Appelez immédiatement le centre de dialyse pour obtenir des conseils. Il est possible de « sauver » la fistule. N’attendez pas « demain parce que c’est votre jour de dialyse habituel » - il sera trop tard.
[1] Lok CE, Huber TS, Lee T, Shenoy S, Yevzlin AS, Abreo K, Allon M, Asif A, Astor BC, Glickman MH, Graham J, Moist LM, Rajan DK, Roberts C, Vachharajani TJ, Valentini RP ; Fondation nationale du rein. Directives de pratique clinique du KDOQI pour l’accès vasculaire : Mise à jour 2019. Am J Kidney Dis. 2020 Apr;75(4 Suppl 2) :S1-S164. deux : 10/1053/j.ajkd.2019/12/001. Epub 12 mars 2020. Erreur dans : Am J Kidney Dis. 2021 Avril;77(4):551. PMID : 32778223.
