Demande d'échantillons produits de stomathérapie Votre demande Civilité Madame Monsieur Nom Prénom Date de naissance Adresse Ville Code postal Téléphone Adresse électronique Taille de ma stomie (en mm) Date de mon intervention chirurgicale Produit utilisé actuellement B. Braun Autre laboratoire Aucun Je souhaite essayer une poche... poche 1-pièce fermée poche 1-pièce vidable manchon poche 1-pièce vidable bouchon (Haut débit) poche 1-pièce uro vidangeable poche 2-pièces fermée poche 2-pièces vidable manchon poche 2-pièces vidable bouchon (Haut débit) poche 2-pièces uro vidangeable Politique de confidentialité J’ai lu et j’accepte la politique de confidentialité, je comprends que les informations que je saisis feront l’objet d’un traitement conformément à cette politique. Lire la Politique de confidentialité Envoyer check_circle Your request could not be submitted. Please try again. warning Text