Demande d'échantillons produits de stomathérapie Formulaire de demande d'échantillons Merci de bien vouloir remplir les champs obligatoires indiqués par un astérisque. Nom * Prénom * Date de naissance * Adresse * Complément d'adresse Ville * Code postal * Pays * Téléphone * E-mail * Taille de ma stomie (en mm) Date de mon intervention chirurgicale Produit utilisé actuellement Choisissez...B. BraunAucunAutre laboratoire Je souhaite essayer une poche... Choisissez...poche 1-pièce ferméepoche 1-pièce vidable manchonpoche 1-pièce vidable bouchon (Haut débit)poche 1-pièce uro vidangeablepoche 2-pièces ferméepoche 2-pièces vidable manchonpoche 2-pièces vidable bouchon (Haut débit)poche 2-pièces uro vidangeable Politique de confidentialité * J’ai lu et j’accepte la politique de confidentialité, je comprends que les informations que je saisis feront l’objet d’un traitement conformément à cette politique. J’ai lu et j’accepte la politique de confidentialité, je comprends que les informations que je saisis feront l’objet d’un traitement conformément à cette politique. Lire la politique de confidentialité
