Quand la technologie prévient les chutes de tension

À quoi est due l’hypotension artérielle et quelles sont ses conséquences pour le patient ?

Pour bien comprendre, il faut rappeler qu’un patient atteint d’insuffisance rénale voit divers problèmes surgir, notamment l'augmentation de ses taux de créatinine et d'urée et bien d'autres toxines, l’accumulation d’eau dans ses tissus, l'augmentation de son taux de potassium et l'apparition d'une anémie.

Les séances de dialyses vont permettre d’éliminer les substances qui se sont accumulées ainsi que l’eau en excès mais elles doivent également maintenir un certain nombre de paramètres physiologiques (niveau tensionnel, taux d'albumine dans le sang...).

L'anémie sera quant à elle corrigée par une bonne épuration et au besoin par l'administration d'érythropoïétine et de fer pendant les séances. Une bonne tolérance spécialement hémodynamique de la séance de dialyse doit donc être un objectif impératif à atteindre et à maintenir.

La tension artérielle basse (ou hypotension)¹ est l'une des complications les plus fréquentes lors des séances de dialyse à hauteur de 20 à 30 % des incidents. Les manifestations cliniques d’une chute de tension (ou accès hypotensif) sont variables selon le degré d'hypovolémie² : le plus souvent il s'agira de bâillements, de sensation de fatigue, de nausées et de crampes… Dans les cas les plus sérieux, le patient peut aller jusqu’au collapsus vasculaire et perdre connaissance, voire convulser ou subir l’équivalent d’un AVC.

En règle générale, une chute de tension est sans gravité : la suspension de l’ultrafiltration, la mise en déclivité (position de Tredelenbourg) et l’injection de sérum physiologique par les infirmières suffit normalement à rétablir l’équilibre. Cela reste cependant un facteur de surrisque de mortalité en cas de comorbidité, notamment chez les patients âgés, dénutris, anémiques, diabétiques ou souffrant de cardiopathies sous-jacentes.

Outre les paramètres liés à l’état de santé des patients, certains facteurs proviennent de leurs traitements. De nombreux patients prennent en effet des médicaments antihypertenseurs, en particulier des bêta-bloquants, qu’il convient de diminuer progressivement et d’arrêter une fois la correction de la surcharge en eau obtenue.

Comment l’hypotension artérielle peut être prévenue puis régulée ?

Lors du traitement, nous pouvons intervenir aussi bien par rapport au patient que techniquement, grâce aux appareils.

Il faut limiter en première intention les apports hydriques en adaptant les prises de boisson, donc de poids, entre deux séances de dialyse. L’éducation thérapeutique joue ici un rôle primordial pour que le patient apprenne à reconnaître ses symptômes et soit vigilant lorsqu’un paramètre dépasse un seuil donné. Parallèlement, réduire les apports en sel est tout aussi fondamental.

Pendant la séance, il faut évaluer correctement le poids sec qui est le poids idéal que devrait faire le malade en dehors de toute surcharge en eau.

C'est un repère qui permet d'optimiser la perte d'eau horaire et de caler au plus près de la réalité du patient en utilisant différents leviers tels que l'allongement du temps de dialyse ou l'augmentation de la fréquence des séances

Dans le même temps, nous modulons à la baisse la température du dialysat¹ pour ne pas réchauffer inutilement les patients et créer une vasodilatation qui ferait chuter la tension.

Certains générateurs permettent de prévenir et de mieux appréhender les risques de chutes de tension grâce notamment à l’historique des données patients qu’enregistre l'appareil.

En quoi l'accès aux données du patient conjugué à un monitorage continu autoapprenant, permis par les nouveaux appareils, améliorent la réactivité médicale ?

Certains générateurs sont équipés d'un double système de contrôle de la volémie et de la pression artérielle, systèmes qui vont moduler et adapter l'ultrafiltration pendant les séances. Sur la base de données issues de plusieurs centaines de séances de dialyse de référence, l’algorithme de gestion des deux systèmes de contrôle précités va définir différents types de risques relatifs et définir une pression artérielle systolique² minimum qui est associée aux données personnelles du patient.

Ces systèmes de contrôle nous conduiront sans doute à terme vers une dialyse intelligente. Pour l’heure, ils nous permettent d’aller au-delà de la perte de poids programmée initialement, de calibrer en permanence les évolutions des paramètres lors de la séance au plus près des besoins des patients et d’intervenir avant même que ne se produisent les incidents !

Qu’apportent les nouveaux générateurs en regard de la relation avec le patient ? 

Le monitorage de la séance de dialyse répond au besoin de quantifier et de contrôler précisément le traitement de chaque patient. C’est un atout au service de la qualité du soin et du confort des patients dont les séances se déroulent de manière plus sereine.

L'algorithme de monitorage de la volémie et de la tension artérielle basé au départ sur des données de dialyse « tout venant » devient auto-apprenant et s'adapte ensuite au plus près au profil du patient lui-même.

C’est un gage de qualité. Les défis que pose actuellement le traitement des patients atteints d’insuffisance rénale ne découlent plus de l’absence de technologies dont les progrès réalisés depuis les années 1960 sont absolument vertigineux. Ils questionnent en revanche l’augmentation du nombre de patients nécessitant une dialyse et les complications résultant de dizaines d’années de traitement.

[1] De moins de 90 mm Hg contre 120 mm Hg habituellement.

[2] L’hypovolémie est une « diminution du volume sanguin efficace, c'est-à-dire de celui qui est physiologiquement nécessaire au maintien d'une fonction circulatoire normale. »