Quand les organes défaillent… la suppléance repousse les limites !
Les thérapies extra-corporelles sont utilisées en réanimation pour suppléer des fonctions vitales : celles des reins, mais aussi des poumons, du cœur, du foie… parfois même simultanément grâce aux progrès de la technologie. Le point avec le Dr Olivier Joannes-Boyau (Bordeaux) et le Dr Thomas Rimmelé (Lyon).
Remplir la fonction d’un organe défaillant en réanimation : c’est le rôle des thérapies extra-corporelles. Elles maintiennent les fonctions vitales des patients pris en charge en urgence, après un accident de la route ou lors d’une opération cardiaque par exemple.
Parmi ces fonctions vitales, la suppléance de la fonction rénale est la plus connue et la plus ancienne : lorsque cet organe ne joue plus son rôle de filtre, un système externe doté d’une membrane artificielle nettoie le sang de ses toxines. Appelée épuration extra-rénale continue, cette technique permet de suppléer les fonctions du rein défaillant 24h/24 sans interruption, jusqu’à ce que le rein retrouve sa fonction d’origine. Ce traitement diffère donc de la dialyse chronique qui nécessite des sessions de 4 heures plusieurs fois par semaine.
Outre la fonction rénale, d’autres suppléances ont fait leurs preuves en réanimation (respiratoire, cardiaque…) et permettent de remplacer une ou plusieurs fonctions d’un organe.
„À part la dialyse ou le cœur artificiel, dont les indications peuvent être chroniques, les thérapies extra-corporelles sont des traitements aigus, sur trois à quatre semaines maximum. Elles se déroulent essentiellement à l’hôpital, même si des suppléances ciblées arrivent à domicile, comme la dialyse ou l’aide à la ventilation.“
Le développement de la multi-suppléance
Mais la grande évolution de ces dix dernières années, portée par les progrès technologiques, est sans conteste la multi-suppléance.
„On assiste à un changement de concept dans l’épuration extra-corporelle, avec des plates-formes permettant de suppléer plusieurs organes.“
Le moniteur d’épuration rénale peut ainsi être connecté à un moniteur de suppléance respiratoire ou cardiaque. Le sang prélevé dans une veine ou une artère va ainsi subir plusieurs traitements tandis qu’il circule hors du corps, afin de répondre à plusieurs besoins vitaux : quand un équipement a pour rôle par exemple d’extraire le CO2 du sang, l’autre se charge d’extraire ses déchets (urée, acide urique, créatinine…).
L’avantage principal de cette évolution est qu’au lieu de ponctionner plusieurs fois le patient, un seul accès vasculaire est nécessaire : « Auparavant, les suppléances étaient effectuées séparément, induisant davantage de gestes invasifs, de risques infectieux, une prise en charge moins efficace car séquentielle », souligne le Dr Joannes-Boyau. Le moindre encombrement de la chambre est aussi un avantage pour l’organisation du service.
D’ores et déjà, de multiples patients peuvent bénéficier de ce type de soins, plutôt âgés en moyenne mais pas seulement, puisque les services de réanimation concernent également des personnes accidentées de tout âge et toutes pathologies, « les défaillances multi-viscérales peuvent toucher tout le monde ». Et ce besoin augmente : vieillissement, comorbidités… « Nous recevons en réanimation des patients polypathologiques, dont les cas sont de plus en plus graves », note le Dr Rimmelé.
« Avec la suppléance multiple, on repousse les limites », affirment les deux médecins. Des patients qui succombaient autrefois à une défaillance peuvent s’en voir pallier deux, trois… Ce qui ouvre de nouvelles perspectives pour les soins intensifs (voir encadré). La prochaine étape : un tableau de bord unique pour piloter diverses suppléances ?
Sepsis, foie : vers de nouvelles indications ?
« Les patients atteints de sepsis sont les plus susceptibles de recevoir une multi-suppléance », indique le Dr Joannes-Boyau. Cette réponse inflammatoire systémique inappropriée, faisant suite à une infection, est « la première cause de mortalité en réanimation ». La thérapie extra-corporelle pourrait aider à combattre le sepsis en épurant les médiateurs de l’inflammation ou en modulant la réponse immunitaire. « Le niveau de preuve n’est pas encore clair mais les recommandations internationales incitent à poursuivre les recherches, car le besoin est majeur », selon Thomas Rimmelé, auteur de travaux sur le sujet1, tout comme Olivier Joannes-Boyau2.
Autre application, la suppléance hépatique est « plus complexe, avec un niveau de preuve plus faible que dans le sepsis », selon Thomas Rimmelé, mais elle peut se combiner à l’épuration extra-rénale pour prendre en charge quelques fonctions du foie comme la dégradation des substances toxiques. « Sa principale indication concerne les patients en attente de transplantation hépatique. »
Un champ d’innovation technologique
B. Braun met son expertise de la dialyse au service de la prise en charge des patients dont la fonction rénale est altérée de façon chronique ou réversible, notamment pour des patients en réanimation. Devant des cas de plus en plus compliqués pour les professionnels de santé, la multi-suppléance devient un enjeu capital. C’est pourquoi aujourd’hui, développer l’interconnexion entre plusieurs modules de suppléance d’organes est l’un des grands objectifs de B. Braun.
Références :
1 Rimmelé and Kellum Critical Care 2011, 15:205 http://ccforum.com/content/15/1/205
2 Honore PM, Joannes-Boyau O, Jacobs R et al. Réanimation Volume 19, n° 5S1 pages H7-H12 (septembre 2010). Accessible à : https://www.srlf.org/wp-content/uploads/2015/11/1009-Reanimation-Vol19-N5S1-pH7.pdf
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