Quand le repérage échographique facilite péridurale et rachianesthésie

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Quand le repérage échographique facilite péridurale et rachianesthésie

Une innovation présentée au congrès de la SFAR (19-21 septembre, Paris). Issue d’un partenariat entre B. Braun et la start-up américaine Rivanna.

Péridurale et rachianesthésie sont des techniques d’anesthésie loco-régionale visant à abolir de façon transitoire la sensibilité d’une partie basse du corps pour pratiquer soit un accouchement soit une intervention chirurgicale. Elles exigent une grande précision. Dans ce cadre, B. Braun Medical annonce la mise à disposition en France d’un dispositif d’échographie portable destiné aux anesthésistes. Il combine l’échographie à un système informatique automatique de modélisation 3D, aidant à la détection des différents éléments de la colonne lombaire (repères osseux, espace péridural, dure-mère, apophyses épineuses, transverses…) de la parturiente ou du patient à opérer, et permettant ainsi l’injection de l’anesthésique local. Ce dispositif a été dévoilé au congrès 2019 de la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR), du 19 au 21 septembre au Palais des Congrès de Paris. L’enjeu est notamment de réduire le nombre de tentatives de ponction1,2,3 et la douleur générée par le geste2.

Péridurale : l’importance du repérage

En France, environ 80%4 des 758 000 enfants venus au monde en 20185 sont nés par voie basse. Et dans huit cas sur dix leur mère a bénéficié, avant l’accouchement, d’une péridurale6.

„Le rôle de l’analgésie péridurale est de soulager la douleur du travail mais sans bloquer la sensation des contractions utérines ni la motricité, afin de préserver notamment la capacité à pousser pour l’accouchement.“

– explique le Professeur Frédéric Mercier, Chef du Département d'Anesthésie à l’Hôpital Antoine Béclère (Hôpitaux Universitaires Paris-Sud, AP-HP)

« La péridurale, effectuée sous anesthésie locale, est normalement peu ou pratiquement pas douloureuse, mais c’est un geste technique, car effectué près des structures nerveuses », indique-t-il. Le geste peut être impressionnant, du fait notamment de la taille de l’aiguille destinée à insérer le cathéter, « fournissant une voie d’accès permanente à l’espace péridural nécessaire pour renforcer l’analgésie au cas où le travail se complique et que des gestes obstétricaux, voire une césarienne deviennent nécessaires ».

La difficulté consiste à repérer le point de ponction périmédullaire7 optimal et à appréhender la profondeur souhaitée selon le geste réalisé. Cet enjeu concerne la péridurale comme la rachianesthésie8 - autre modalité d’anesthésie périmédullaire. La méconnaissance du niveau de ponction peut être à l’origine de lésions accidentelles9. Or, le repérage clinique est plus complexe chez certaines personnes.

„Les cas de ponction périmédullaire difficile concernent, selon la littérature, 10 à 26% des patients. Ils peuvent être liés notamment à une forte corpulence, à des anomalies structurales du rachis ou à une difficulté de faire le dos rond et sont plus généralement en lien avec des repères osseux anatomiques difficiles.“

Il arrive alors que l’anesthésiste s’y reprenne à plusieurs fois ou passe la main à un collègue.

Le repérage pré-procédural peut permettre de réduire de moitié le nombre de tentatives de ponction1,2,10,11, d’augmenter de façon significative le taux de succès de la première tentative (75% vs 20%)3 et de faire progresser plus rapidement le taux de succès des praticiens novices9,12. L’échographie périmédullaire aide particulièrement au repérage du point de ponction chez les personnes obèses13, les patients présentant des pathologies rachidiennes comme la scoliose14 ou des antécédents chirurgicaux15,16.

Nouvelles perspectives en rachianesthésie

Les études en cours tendent à confirmer l’intérêt de l’écho-repérage pour la rachianesthésie - une anesthésie loco-régionale pratiquée couramment pour endormir le pelvis (bas-ventre) et les membres inférieurs lors d’interventions de chirurgie notamment orthopédiques, digestives, urologiques et gynécologiques.

À l’occasion du congrès 2019 de la SFAR, le Docteur Philippe Mahiou, anesthésiste à la Clinique des Cèdres à Echirolles (38), et son équipe, ont présenté les résultats d’une étude inédite en France sur l’utilisation de cette technique : « Le repérage échographique a vocation à se développer en rachianesthésie, car il permet de localiser précisément l’espace intervertébral à atteindre sans risque de toucher la moelle épinière. De plus en plus de personnes ont un IMC élevé. Avec l’échographie pré-procédurale de repérage, elles sont plus enclines à accepter la rachianesthésie car le pourcentage de réussite à la première tentative est bien supérieur. Chez les personnes obèses, l’anesthésie générale n’est pas sans risque et l’indication de la rachianesthésie est donc préférable (lorsqu’elle est possible), y compris en termes de récupération rapide et de réhabilitation post-opératoire ».

„Le fait que l’échographe portable intègre de façon automatique un logiciel de reconstitution de la colonne lombaire en 3D permet une utilisation simple, intuitive et sécuritaire, y compris par des praticiens qui ont peu l’habitude de l’échographie de repérage pré-procédurale et de la rachianesthésie. L’intérêt est réel pour l’enseignement. “

– Docteur Philippe Mahiou, anesthésiste à la Clinique des Cèdres à Echirolles (38)

Un partenariat d’innovation

B. Braun Medical est le distributeur exclusif en France de l’échographe portable pour l’anesthésie périmédullaire conçu par la société américaine Rivanna Medical. Spécialiste mondial des dispositifs pour l’anesthésie loco-régionale, B. Braun Medical fait de l’innovation pour les patients et les professionnels de santé une priorité, qui se nourrit tant de sa R&D propre que de partenariats. La collaboration avec Rivanna s’inscrit dans cette logique, tout comme, également dans le domaine de l’échographie, la collaboration stratégique avec Philips, l’un des leaders mondiaux de l’imagerie médicale.

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Communiqué de presse - Quand le repérage échographique facilite péridurale et rachianesthésie
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[1] Grau T, Leipold RW, Conradi R, Martin E: Ultrasound control for presumed difficult epidural puncture. Acta Anaesthesiol Scand 2001, 45:766- 771
[2] Grau T, Leipold RW, Conradi R, Martin E, Motsch J: Efficacy of ultrasound imaging in obstetric epidural anesthesia. J Clin Anesth 2002; 14:169 –75
[3] Grau T, Leipold RW, Conradi R, Martin E, Motsch J: Ultrasound imaging facilitates localization of the epidural space during combined spinal and epidural anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2001; 26:64 –7
[4] Près de 80% des femmes accouchent par voie basse en France, contre environ 20% par césarienne (Enquête nationale périnatale, octobre 2017)
[5] Source : Insee https://www.insee.fr/fr/statistiques/2381380#tableau-Donnes [dernière consultation le 23/08/2019]
[6] 82,6% en 2016 contre 78,1% en 2010, selon l’Enquête nationale périnatale, rapport rédigé par l’Inserm et la Drees, publié en octobre 2017, accessible en ligne [dernière consultation le 23/08/2019] : http://www.xn--epop-inserm-ebb.fr/wp-content/uploads/2017/10/ENP2016_rapport_complet.pdf
[7] Un terme qui signifie « autour de la moelle »
[8] La rachianesthésie consiste à injecter avec une aiguille l’anesthésique au-delà de l’espace péridural, dans l’espace intrathécal où se trouve le liquide céphalorachidien
[9] Reynolds F. Damage to the conus medullaris following spinal anaesthesia. Anaethesia. 2001;56:238-47.
[10] Vallejo MC, Phelps AL, Singh S, Orebaugh SL, Sah N. Ultrasound decreases the failed labor épidural rate in resident trainees. Int J Obstet Anesth. 2010;19:373-8
[11] Grau T, Leipold RW, Fatehi S, Martin E, Motsch J: Real-time ultrasonic observation of combined spinal-epidural anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 2004; 21:25–31
[12] Grau T, Bartusseck E, Conradi R, Martin E, Motsch J. Ultrasound imaging improves learning curves in obstetric epidural anesthesia: a preliminary study. Can J Anaesth 2003;50:1047-50.
[13] Peng PW. Using ultrasound in a case of difficult epidural needle placement. Can J Anaesth 2006;53:325-6.
[14] Prasad GA, Tumber PS, Lupu CM. Ultrasound guided spinal anesthesia. Can J Anaesth 2008;55:716-7.
[15] Costello JF, Balki M. Cesarean delivery under ultrasound-guided spinal anesthesia [corrected] in a parturient with poliomyelitis and Harrington instrumentation. Can J Anaesth. 2008;55:606-11. Erratum in: Can J Anæsth 2008;55:889
[16] Chin KJ, Macfarlane AJR, Chan V, Brull R. The use of ultrasound to facilitate spinal anesthésia in a patient with previous lumbar laminectomy and fusion : a case report. J Clin Ultrasound 2009;37:482-85

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